FORMULIR ONLINE KEBERATAN INFORMASI Nomor Registrasi KeberatanNomor Permohonan InformasiAlasan Permohonan InformasiIsi dengan Alasan Permohonan InformasiIDENTITAS PEMOHON INFORMASINama Pemohon Informasi *Isi Nama Anda sesuai Kartu Identitas (KTP) dan/atau Nama Instansi atau Nama OrganisasiAlamat *Isi Alamat Lengkap sesuai Kartu Identitas (KTP) atau Alamat Instansi atau Alamat OrganisasiEmail *Isi dengan Email Aktif (contoh: abcdefgh@gmail.com)No Handphone Pemohon InformasiIsi dengan Nomor HP Aktif (contoh: 08123456789)IDENTITAS KUASA PEMOHONNama Kuasa Pemohon *Isi Nama Anda sesuai Kartu Identitas (KTP) dan/atau Nama Instansi atau Nama OrganisasiAlamat *Isi Alamat Lengkap sesuai Kartu Identitas (KTP) atau Alamat Instansi atau Alamat OrganisasiEmail *Isi dengan Email Aktif (contoh: abcdefgh@gmail.com)No Handphone Kuasa PemohonIsi dengan Nomor HP Aktif (contoh: 08123456789)Alasan KeberatanPermohonan Informasi ditolakInformasi berkala tidak disediakanPermintaan informasi tidak ditanggapiPermintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang dimintaPermintaan informasi tidak dipenuhiBiaya yang dikenakan tidak wajarInformasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukanKasus PosisiDemikian keberatan ini disampaikan, atas perhatian dan tanggapannya diucapkan terima kasih. *Ya, Saya SetujuKIRIM KEBERATAN INFORMASI
